江苏探路失能失智老年人群照护难题 长期照护保险“如皋模式”初显效

　　新华网南京11月29日电（记者潘晔）探索建立长期护理保险制度，是应对人口老龄化、促进社会经济发展的战略举措，是实现共享发展改革成果的重大民生工程，是健全社会保障体系的重要制度安排。失能失智老年人群的照护问题，已成为一个突出的社会问题。江苏省如皋市是全国首家探索长期护理保险试点的县级市，2018年以来该市医保、银保监、保险公司等部门与机构多方协同，为参保失能人员提供优质的长期照护服务，探索形成了独具特色的长期照护保险“如皋模式”。

　　如皋市被国际自然医学会评为世界六大长寿乡之一。该市户籍人口约142万人，常住人口约124万人，60周岁以上老年人口38.12万人（其中80岁以上老人8万余人），占总人口的26.7%。为积极应对人口老龄化，促进“医养融合”新型养老模式的发展，从2018年开始，在全国县级市首家试点实施长期照护保险 （以下简称“长护险”），四年来，该市医保、银保监、保险公司等部门多方协同，在制度架构、运作机制和管理办法等方面积极探索，已初步构建起标准化、规范化的长护险服务体系，为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务和资金保障，相关做法被省内外多地复制推广。

　　从制度架构看：2017年11月，如皋市政府出台《如皋市基本照护保险实施办法》（皋政规〔2017〕4号）等相关文件，明确自2018年起施行职工基本照护保险制度，参保对象为该市职工基本医疗保险的参保人员，照护保险基金采取个人缴纳与医保统筹基金筹集、财政补助相结合的方式，其中个人缴纳每人20元/年，医保统筹基金筹集每人30元/年，其余由市财政补助。基金筹集标准参照城镇常住居民人均可支配收入增长情况和基金收支情况，适时调整。

　　2019年6月，如皋市政府印发《关于建立基本照护保险制度的实施意见》，对保险范围进行了升级扩面。一是参保对象和保障范围。照护保险参保对象为参加该市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的人员。不包括离休人员、老工人等。保障范围从重度失能扩大到重中度失能失智，从费用补助扩大到上门服务及辅助器具服务等方面。二是保费标准和来源。照护保险基金采取个人缴纳与统筹基金筹集、财政补助的方式共同筹集，其中个人筹资20元/人，医保基金筹资30元/人，财政筹资30元/人。三是待遇支付标准。因年老、疾病、伤残导致失能，经过不少于6个月的治疗，符合《日常生活活动能力评定量表》（Barthel指数评定量表）重度失能标准，生活不能自理、需要长期照护的参保人员，享受照护保险待遇。参保人员接受定点服务机构的照护服务，发生的符合规定的床位费、照护服务费、护理设备使用费、护理耗材等照护费用纳入照护保险支付范围。对重度失能人员在医疗机构接受照护服务的，按70元/天标准支付照护费；对在养老机构接受照护服务的，按50元/天标准支付照护费；对居家接受照护服务的，按15元/天标准支付照护费；对申请定点照护机构上门服务的，在500元/月标准范围内按实支付。

　　2018年、2019年上半年（职工）、2019年下半年（城乡居民）、2020年、2021年参保人数分别为25.27万人、27.06万人、97.10万人、118.18万人和122.75万人，保费分别为1263.73万元、1352.88万元、2427.43万元、5908.82万元和9820.14万元。2018年受理评定参保人失能评定申请597人次，符合重度失能标准526人，支付各项照护保险待遇127.23万元。2019年，受理参保人失能评定申请6296人次，符合重度失能标准4435人，支付各项照护保险待遇1479.56万元。2020年，受理参保人失能评定申请5895人次，评定5895人次，符合重度失能标准4023人、中度失能标准1295人，支付各项照护保险待遇5865.95万元。2021年1—9月，受理参保人失能评定申请2863人次，评定2756人次，符合重度失能标准960人、中度失能标准1384人，支付各项照护保险待遇5307.55万元。

　　从运作机制看：一是医保部门完善了“定规—招标—监督”闭环管理。如皋市医疗保障局等部门负责照护保险的经办事务，具体承办照护保险基金筹集、支付、结算等经办与管理工作，负责制定规范、购买服务、实施监管。

　　——制定规程。如皋市医保局作为长期护理保险制度的责任部门，负责相关政策的起草拟订工作，并负责指导监督照护保险各项工作的落实，2018年以来先后制定了《关于印发<如皋市基本照护保险操作规程>的通知》《关于印发<如皋市基本照护保险委托第三方经办业务工作方案（试行）>的通知》《关于印发<如皋市基本照护保险失能评定工作方案（试行）>的通知》和《关于调整长期照护保险有关政策的通知》等文件来指导职工基本照护保险工作的开展。

　　——公开招标。2018年2月，如皋市社会医疗保险管理处通过政府采购程序公开招标遴选商业保险公司，确定由人保财产南通分公司联合国寿南通分公司、利安人寿南通分公司共同承办，承保份额为4:3:3，人保财险负责主承办。“共保体”负责长护险的受理评定、费用审核、结算支付、稽核调查、信息系统建设与维护。长护险按照“运行风险共担、保险事务共办”模式运作，照护保险收入扣除待遇支出、管理费用工作成本后，如出现赤字，赤字额在基金收入的30%（含）以内的部分由保险公司全额承担；在30%（不含）以上部分由保险公司与如皋市社会医疗保险管理处按6: 4分别承担。

　　——强化督查。一方面对业务承办机构承办业务按照文件要求执行情况及待遇支付情况进行监督；另一方面加强定点机构服务情况进行回访监督，深入群众内部，了解失能家庭需求，确实将服务落到实处。2019年以来，如皋市照护保险服务中心与如皋医保部门对23家有违规行为的机构进行了辅导与管理，扣除违规费用27.8万元，扣除违约金（罚款）5.6万元。

　　二是保险公司推进“县城-镇区-村居”三级服务。以人保财险为主承保体，成立一个照护中心，依托人保财险在如皋17家营销服务部及农村保险协管员的优势，形成了“中心-营销服务部-村协管员”的三级服务网络。

　　——设立如皋照护保险服务中心。由共保体三家保险公司共同建立，该中心配置了21名有医学、会计等专业背景的专业服务团队，设置管理岗、受理岗、回访岗、居家服务岗、结算岗、档案管理岗和稽核岗负责照护保险业务经办，开设照护保险对外服务窗口，负责受理申请和政策宣传。

　　——在乡镇服务部配置保险经理。主承保公司依托17家乡镇保险营销服务部，开展政策宣传、材料受理、协助评定、日常走访等工作。配置乡镇照护保险经理，负责协调照护保险服务中心、乡镇社保部门、村协赔员等各方关系，每月2次向乡镇社保部门反馈长护险推进情况，确保政策执行无缝对接。

3.村居发挥保险协赔员的作用。主承保公司发挥农业保险协赔员熟悉村情、人情的优势，让村农业保险协赔员兼任照护保险协赔员，承担长护险村居宣传和资料收集工作，并对建档立卡或外出申请确有困难的家庭提供上门指导和资料收集服务。

　　三是多方协同，在“申请-评定-回访”环节规范流程。

　　——受理申请。由本人或其代理人携带参保人员相关材料，填写参保人员失能评定申请表，可在如皋市行政服务中心、如皋市照护保险服务中心和17个保险营销服务部设立照护保险服务窗口，向经办保险公司提出申请。按照失能评定相关管理办法，接受失能人员或其代理人的资格申请，对申请人的基本情况进行初步评估，并做好上门评估准备及相关咨询工作。窗口受理与村协赔员上门受理相结合，既照顾了“多数人”，也方便了“少数人”。便捷的申请服务让老百姓能及时了解政策、享受政策的福利，截至2021年9月，如皋市每万人中有122人申请长期护理保险评定。

　　——待遇评定。照护保险服务中心根据政府要求和授权，按“移交评定申请—评定机构组织上门评定—会商评定—评定走访—公示—出具结论书—评定抽查”的评定工作流程,组织并配合政府指定专家开展上门失能评定工作，并对参保人失能情况进行调查核实，对评定结果进行公示。乡镇照护保险经理和村协赔员根据评定结果，按照一定比例进行抽样检查，了解失能人员日常生活状态。评定通过人员在7天内公示，并根据失能程度给予相应待遇；评定未通过人员在3天内告知并解释原因。截至2021年9月，如皋市累计评定1.43万人，累计支付待遇1.28亿元。其中60岁以上失能人员1.29万人，占如皋60岁以上总参保人的3.30%。

　　——服务回访。如皋市照护保险服务中心与如皋医保部门每月派专人回访失能人员或其家属，通过数据分析、电话回访、入户走访、机构调查等方式，对第三方服务机构服务情况评价分析，通过评定回访、居家上门回访、生存率回访等工作，确保待遇精准发放。截至2021年9月，如皋长期护理保险累计有效回访失能人员或其家属共12991人，各类经办服务满意度达98.45%。

　　从主要成效看：一是提高了民生幸福指数。如皋市长护险“三级”服务架构，每万人保险机构服务数达到0.15家，是辖内其他县域不同服务机构的7至8倍，网点服务最大辐射半径仅8.8公里，与辖内其他县域不同服务模式相比缩小了70%，通过协赔员上门指导收集材料，解决了农村失能人员政策不清楚、申请资料不齐全、县村之间来回跑的问题，让县域更多的失能人员更快享受到政府和社会的关爱。不仅满足了社会失能老年人保险需求，而且帮助失能老年人家庭适度缓解了失能家庭的负担，让失能老年人得到体面的生活保障，增强了参保群众的获得感、幸福感、安全感。以该市搬经镇为例，该镇共有长护险参保人员12万余人，2018年末仅2人申请长护险，2019年7月至2021年6月，已有超过1000人通过长护险评定，享受长护险服务。

　　二是减轻了政府服务压力。“共保体”充分发挥人保财险城乡网点遍布、基层人员配置充足的优势，有效缓解基层政府在业务经办方面的诸多压力，提升公共服务运营效率，降低制度运行成本。人保财险如皋支公司大量兼岗的乡镇照护保险经理和村协赔员加入长护保险服务体系，有效提升了长护保险服务效率和服务深度。如皋用于长护险的工作人员人均费用仅8.1万元，不到南通其他县域人均服务费的一半，有效降低了长护险制度运行成本。

　　三是推动了护理行业发展。“共保体”不定期对养老院、护理院、居家上门服务和器械租赁服务等第三方服务机构开展准入政策、负责人管理要求、专管员操作流程、护工服务软件和服务合规等系列培训，有效提升当地养老机构、护理机构等第三方服务水平，推动行业快速发展。2018年长护险落地实施以来，如皋市新增医养结合护理院、居家上门服务公司和医疗康复机构等长期定点服务机构70家，服务机构遍布如皋14个乡镇。当前如皋市共有77家长护险定点服务机构为全市失能人员提供照护服务，新增就业1500余人，服务机构服务收入近6600万元。

　　从主要启示看：一是要依靠地方政府强有力的推动。如皋市政府积极应对人口老龄化，努力探索“医养融合”新型养老服务模式，强化顶层设计，在全国较早出台相关政策，搭建了配套的制度架构，强有力推动开办长护险，较好解决了长期失能人员的护理和日常照料难题，完善了社会保障体系。

　　二是要选择具备服务能力的保险公司。农村人口分布面广人散，服务成本相对较高。只有具备农村保险服务网络和服务经验的公司，才能充分发挥渠道、网点、人员等优势，为农村地区的消费者提供更加全面、高效、低成本的保险经办服务。

　　三是要搭建适合城乡特点的服务流程。农村地区服务流程与城市差异较大，要围绕“政策宣传、服务申请、待遇享受、服务回访”等环节，因地制宜搭建适合农村特点的经办服务流程，进行流程化、网格化管理，才能让长护险这项惠民政策真正惠及农村居民，让农村失能群体得到便捷、贴心的公共服务体验。

　　四是要强化对相关业务监管政策引导。2019年10月，银保监会人身险部赴如皋市就长护险服务模式进行专题调研指导。2020年9月,南通银保监分局针对存在的相关问题在全国率先制发了《关于商业保险公司开展长期护理保险业务风险提示的通知》。2021年6月，江苏银保监局在南通专门召开保险业参与长护保险服务工作交流会，引导辖内经办机构认真吸取各地试点城市和地区的经验做法，要求各机构认真贯彻落实银保监会《关于规范保险公司参与长期护理保险制度试点服务的通知》等文件精神，提升专业能力，规范经营行为，切实保护好参保群众合法权益。（完）