基本医疗保险是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，医保基金关系到每一位参保群众的切身利益，近年来，淮安经济技术开发区医保部门始终将守好人民群众的“看病钱”“救命钱”作为医保工作的重中之重。

“我们始终坚持“零容忍”的态度打击欺诈骗保，坚决遏制医保基金支出不合理增长势头，深度净化医保基金安全运行环境。”淮安经开区医保部门负责人说道。

今年以来，淮安经开区医保部门积极落实“严防源头、严管过程、严惩违规”三大举措，进一步规范定点医药机构对医保政策的执行，严厉打击欺诈骗保行为，通过打造“前端、中端、后端”全链条监管新模式，实现“医保基金使用到哪里，基金监管就跟进到哪里”，切实维护医保基金安全和可持续发展。

严防源头，夯实前端风险防控基础

“通过参加这次医保政策宣传活动，我对如何正确使用医保基金有了更加深刻的认识，我马上组织员工开展培训，自觉维护医保基金安全！”区内一家定点药店的负责人在参加完医保政策专题培训后说道。

今年以来，该区医保部门抽调业务骨干，组建工作专班，建立“清单式管理、项目化推进”工作模式，进一步压实医保政策宣传、培训相关责任，组织医保业务骨干通过定期开展医保政策培训和警示教育大会，及时曝光典型案例，引导定点医药机构切实履行主体责任，加强内部管理，规范诊疗行为，依法依规使用医保基金，维护医保基金安全，今年累计开展宣传活动5场次，服务定点医药机构28家。

进一步加强定点医药机构准入管理，严把“申报、评估、办理、监管”关口，组织医药服务、基金监管、公共服务等相关部门业务骨干开展现场评估、现场打分评估等工作，评估结果在网上公示，让定点管理纳入工作在阳光下运行。今年与全区280家定点医药机构签订医保管理服务协议，进一步规范医药机构协议管理，优化营商环境，提升医保服务质量。

提升内控管理效能，制定了内部控制实施细则、医药机构医保定点准入业务经办流程、不相容岗位配置管理等相关制度，进一步规范了医保基金管理和业务经办行为，提高了医保基金使用效能和安全性，梳理业务经办流程及廉政风险点清单33项，重点检查手工零星报销单据、门特特药待遇认定、视同缴费年限确认、个账划拨、白名单管理等业务，截至目前已检查3500余件业务，实现以查促改，以改促治。

严管过程，加大中端动态监管力度

“这几年住院自己需要交的费用越来越少了，医保政策真的是越来越惠民。”近日，正在徐杨卫生院结算窗口办理出院结算的群众说。

严管医保基金的使用就是要让群众实实在在的享受到医保政策的红利。今年以来，经开区医保部门深入实施DIP支付方式改革，全面提升医保基金的精细化管理水平，改变医疗机构“多花钱、赚钱多”的基本模式，促进医疗机构重视成本管控，规范诊疗行为，降本增效，筑牢中端监管的“第一道防线”。

信息化水平的提升，为医保基金中端监管提供了更多的便利和可能。医保部门充分运用医保信息平台的智能监控系统，严格对照违规事件触发条件，对医疗行为和医保结算记录进行实时比对分析，逐步构建“全覆盖监管、全流程监管、全社会监管”的工作体系。积极配合国家、省市飞行检查落实落地，确保定点医药机构检查100％全覆盖，形成人防、物防、技防、制度防的监督机制，全面完善全链条的中端治理体系。

与此同时，该区医保部门组织全区定点医药机构对纳入基金支付范围的医药服务行为和医药费用开展自查自纠。通过线上线下相关途径，向医药机构医保负责人及经办人详细解读了医保服务协议和自查自纠问题清单重点事项，要求医药机构对标工作要求、对照问题清单，深查真纠。深入辖区内定点医药机构实地指导，对其在执行情况、医疗服务、费用结算等方面存在问题进行梳理并提出整改意见，督促医药机构真查实改。通过自查自纠，222家医药机构主动退回21.03万元。

严惩违规，强化后端长效治理效能

“真的不应该做违反协议的事情，代价太大了，我已经吸取了教训！”区内一药店负责人在接受处理时说。

今年以来，该区医保部门紧密协同公安、市场、社会事业等有关部门建立联合机制，明确责任分工，压实监管责任，打破部门壁垒，整合各方执法力量与专业优势，定期开展部门联合专项整治，严厉打击各类欺诈骗保行为，坚持标本兼治，惩防并举，以案促治，形成长效常治机制。

同时，以医保基金专项整治为契机，不断完善和丰富监管手段，构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系，综合运用自查自纠、线索核查、专项检查等方式，核查上级交办线索12批次（定点零售药店“药师”挂证、互联网医院电子处方、药品追溯码、超医保限定支付等），对20家定点医药机构开展“双随机、一公开”专项检查。今年以来，已累计追回违规使用医保基金145.87万元，并处以违约金64.62万元，中止医保协议4家，约谈整改77家，形成有力震慑。通过约谈负责人、追回违规基金等措施，倒逼医药机构规范服务行为，提升医保基金使用效能。

下一步，淮安经开区医保部门将紧盯“前端、中端、后端”的各个部位、各个环节，持续加强对欺诈骗取医保基金行为进行全方位监督，凝聚多方力量，巩固专项整治成效，切实守护好老百姓的“救命钱”，杜绝医保基金“跑冒滴漏”。(马真飞)