从医防融合门诊的开设，到医防融合“两张清单”的创新实践，再到常州市政府牵手南京医科大学合力在武进打造“慢性病医防融合综合试验区”。医防融合常州探索，如一粒小小的种子，历经泥土、沙砾的层层磨砺，已深深扎根这片土地。
作为一座充满干劲、想象力和期待的城市，敢为敢闯，才能先人一步。常州市卫生健康委主任何小茜表示，常州将坚持医防融合的深远布局，从点到面写出破题思路，扛起“探路”之责，为全国提供样板贡献常州力量。
医防联合体筛查现场
创新蓄力破题
改革与创新，已融入常州的城市气质，在医疗卫生领域亦是如此。
早在2004年，武进区疾控中心就在南京医科大学的指导下，完成了“慢性非传染性疾病病因学研究及人群有效干预研究”课题。近年来，常州紧跟国家卫健委推进医防融合工作的步伐，又实施了一批“自选动作”，走出了一条具有常州特色的医防融合之路。
2017年，常州开启医防协同、医防融合工作探索。市疾控中心专家在市儿童医院开设卡介苗不良反应处置门诊，截至目前已处置不良反应4000余例，每年接诊病例中有一半来自外市。2019年，常州又开设了全省首家预防接种咨询门诊。
2020年，常州建成全市统一的传染病监测预警系统，突破医疗机构与疾控机构之间信息屏障，实现重点疾病本地化管理和分析利用，形成横向到边、纵向到底的传染病监测预警体系。
为满足疾病监测的新要求，2022年，常州又着手研发全新的慢病监测信息平台，并于2024年投入使用。新平台集成了医院报告、疾控分析，以及社区跟踪随访的全流程管理模式，为医防协同智慧管理提供了有力支撑。以心脑血管疾病为例，2023年报告及时率高达99.13%。
2022年6月，武进探索成立全省首家“疾控中心+医疗机构”医防体，推出疾控和医疗机构问题需求清单、医疗机构公共卫生责任清单这“两张清单”，选派16名公共卫生骨干人才下沉基层医疗机构，并先后与4家卫生院与社区卫生服务中心组建医防体，成为该区开展医防融合工作的重要支点。
从“重治轻防”到“防治兼顾”。武进4家医防体开展“心脑血管疾病综合防控项目”“糖尿病并发症筛查”“肺癌高危人群筛查”等十余个医防融合项目，将疾病预防关口前移，为当地居民相关疾病的早发现、早诊断、早治疗抢占了先机，形成从发现问题到解决问题的闭环。
今年年初，根据疾病谱分析，常州精准化推出聚焦“一老”的家庭医生签约服务，针对65-79岁老年人，新增老年人肺癌和消化道肿瘤筛查服务包，为全市15万80周岁以上的老人特别推出了免费的“高龄老年人居家医疗服务包”，截至9月20日，已发现疑似肺癌489人，消化道肿瘤筛查阳性2733人，让恶性肿瘤成为能在“家门口”诊治的慢性病。
不断探索的武进，今年又立项各类医防融合项目24项，各基层医疗机构不断加强老年人、慢性病患者等重点人群的流感、肺炎和带状疱疹疫苗接种，建立群体免疫屏障。
9月3日，创新融合项目“慢性病医防融合综合试验区”在武进落地，为常州医防融合工作创新试点按下“加速键”。
试验区入户筛查
改革探路解题
改革是一场接力赛。从“多点开花”到打造“融合示范”，蕴含着发展和实践的双重逻辑。
“我们不仅要找到百姓的‘需’，更要读懂百姓的‘求’。”常州市武进区卫健局局长左朝晖说，作为医防融合的“探路者”，试验区域将实行防、筛、管、治、康闭环管理，同时将理论结合实际，配合南京医科大学设计出一个适合基层操作的风险评估模型，以做实做细医防融合来回答时代之问。
项目首期在武进区湟里镇试点。对45岁以上居民开展筛查并建立人群队列，针对糖尿病、慢阻肺、心脑血管、肿瘤等四大类疾病，依托风险评估模型和专家团队，以“高危人群筛查——风险评估——分类化管理——防治效果评价”为主线，为居民提供“防、筛、管、治、康”全流程一体化健康管理服务。
如果说风险评估模型是新的智能决策体系，那么医防融合信息平台则是数据流动的“大脑”。
从2022年开始，常州市全民健康信息平台就进行全面升级改造，通过“互联网+医疗健康”信息化工程，实现了全市医疗健康信息的互联互通，以及公立医院运营情况的实时监控。还实现了与市大数据中心、公安、民政等部门的数据共享和协同应用。平台已成为全市医疗健康资源中心和数据交换枢纽，汇集了33.8亿条医疗健康数据，建立了494.8万份居民电子健康档案，并通过“我的常州”App向全市居民开放，帮助市民实现“我的健康我管理”。
“依托全民健康信息平台，我们将打破信息壁垒，整合疾控的监测信息平台，实现医疗与疾控的深度融合，建立一张覆盖全面的常州大公卫平台。”市卫生健康数据管理中心主任袁焱说，在海量健康数据的支撑下，全民健康信息平台将推动人员、服务、技术、管理下沉，续写更多生命健康故事。
大数据信息化不断为基层赋能，也对医防融合“守门人”提出了更多考验。
常州市卫生健康委副主任、疾控局局长潘国才说，医防融合体系中，顶层设计和基层探索需有机结合，不仅要“耕好自己的责任田”，还要共同直面制约构建新发展格局和推动高质量发展的卡点、堵点。他认为，分级诊疗是医防融合的终极目标和实践成果，而家庭医生将扮演至关重要的角色。
今年以来，常州已遴选78名基层全科医师骨干，参加与南医大联合开展的“医路向上 赋能提优”实训班，将公共卫生作为重点课程纳入培训。市传染病医院定期派骨干赴市疾控中心，学习疾病监测和防控工作，推动“报告+治疗+管理”业务的互通互促。
常州还提出重塑家庭医生签约服务团队，组建“全+专+X联合”家庭医生团队，全市已有388名二三级医院专科医师进入基层家庭医生团队，通过“全+专”模式，为患者提供更全面的健康管理服务。培育高血压首席医生、糖尿病首席医生、运动处方师共计316名。同时选配家庭药师、健康管理师、中医师、心理咨询师，逐步形成优质、高效、多元的家庭医生服务模式。
截至目前，常州已组建1033个家庭医生团队，签约家庭医生3747人，一般人群签约率42%，重点人群签约率84%，特殊人群应签尽签，实现全生命周期的慢性病管理。
常州市疾病预防控制中心主任姚昉认为，医防融合必须要让医疗和预防相互渗透，植根于基层的“守门人”不仅需要懂“医”，也需要懂“防”，要努力成为“全科医生”，作为预防先行的主要实践者，疾控将助力家庭医生们在医防两端做到更好地连接。
家庭医生团队服务重点人群
系统思维答题
作为一项系统的民生工程，医防融合需合理安排先后顺序和逻辑思路，让每一步都坚实而清晰。
自2023年5月，常州出台《常州市关于深化三医联动、医防融合改革的实施意见》，着力破解“三医”之间、“医防”之间体制机制障碍以来，以疾控机构技术为主导，综合医院为支撑，基层医疗机构为基础，社会办医机构为辅助的医防融合服务体系不断完善，服务可及性不断提高。
每年为4万多名儿童开展口腔疾病筛查、为超过3万名儿童实施窝沟封闭；对全市中小学生开展近视筛查，建立视力健康电子档案；配合教育部门开展学生心理健康监测预警；每年开展心理健康科普讲座超200场；常州今年在全省率先实现儿童早期发展健康服务延伸至托育机构……
自5月常州启动百家企业健康促进行动以来，已为全市87家重点企业提供健康咨询和义诊服务，开展各类健康讲座、咨询等1400余场次，累计受益人群200余万人次。全市已有8家企业挂牌成立家庭医生工作室。
自8月1日起，全市所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心提供不少于15项，村卫生室、社区卫生站提供不少于8项的中医特色技术服务。
常州还积极探索以医保基金为支撑的医防融合筹资机制，在“保基本”的基础上向“重预防”转变。明确糖尿病、高血压等30个基础病组实现“同城同病同价”，引导群众小病在社区、大病去医院。遴选16个中医优势病种作为开展按疗效价值付费试点，对孕产妇、儿童、老年人、慢病患者等重点人群，市医保基金承担1/3家庭医生签约服务费。今年老年人肺癌和消化道肿瘤筛查服务包，医保基金给予每人每年50元的补助，占总费用的1/3。
“医防融合是一种模式、一种手段，更是对接群众的一种服务方式。”左朝晖说，武进将不断放大医防体的成果，在试验区域探索人工智能可穿戴设备及移动监测设备的应用，进一步拓展基层服务能力提升的新路径，以此来推动卫生健康事业高质量发展。
姚昉说，激活疾控体系将为推动医防融合走深走实提供原动力。市疾控中心在推行疾控监督员制度的同时，将与常州一院、常州二院、传染病医院、儿童医院和肿瘤医院等开展定向科研项目，为心脑血管、脑卒中高危人群的筛查和干预等项目提供坚实的数据支持和分析报告，将科研成果转化为医防融合项目的理论基础，为卫生行政部门的决策提供重要参考。
2023年，常州市居民人均期望寿命为82.59岁。根据实施方案，到2030年，试验区居民因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等主要慢性疾病导致的过早死亡率下降5%，健康期望寿命增加1岁以上。
一粒小小的种子，在不断汲取大自然赋予的土壤、雨雪、阳光等各种养分，顶着风霜雨雪的洗礼，终将长成参天大树。何小茜说，摸着石头过河，每一步都是创新，常州医防融合的效果将在阳光下持续释放……（苏舟）