日前，《中国法院2023年度案例》丛书出版发行，海门法院案例成功入选，该案例为《侵权情况下医疗费保险赔偿金的确定规则——沈某诉某保险支公司、某集团公司人身保险合同案》。
【基本案情】
某保险支公司于2020年3月16日收费确认、生成乐企e生保险单，载明：投保人、被保险人海门某集团公司；保险期间自2020年3月17日起至2021年3月16日止；险种平安团体意外伤害保险，每人赔偿限额20万元；平安附加意外伤害住院津贴保险，津贴日额100元/日；平安附加意外伤害医疗费用补偿保险，每人医疗费用赔偿限额20万元；特别约定第5项被保险人必须在知道或应当知道保险事故发生后的48小时内向保险人报案，因延迟报案影响保险人查勘、定损的，保险人对于无法核实的部分不承担赔偿责任。保险单所附意外伤害和健康保险人员清单中包括沈某。保险条款对赔偿责任范围等内容进行了规定，其中平安附加意外伤害医疗费用补偿保险条款第三条规定：……被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。
2020年3月19日17时07分许，案外人郁某某驾驶电动三轮车与沈某驾驶的电动自行车发生碰撞，造成沈某受伤，郁某某承担事故的全部责任。2021年6月22日，经法医鉴定，沈某因交通事故致重型颅脑外伤、持续性植物生存状态构成一级伤残,为完全护理依赖。
为第一次住院期间的医疗费146352元，沈某向本院提起诉讼，本院于2020年6月8日作出（2020）苏0684民初2009号民事判决，判决由郁某某全额赔偿。2020年7月19日，在沈某委托诉讼代理人的见证下，郁某某与沈某的妻子订立赔偿协议，郁某某一次性赔偿沈某损失98万元，包含医药费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神抚慰金等全部赔偿项目。现沈某起诉要求判令某保险支公司、某集团公司支付保险赔偿款418000元（意外伤害保险赔偿款20万元、医疗费用保险赔偿款20万元、住院津贴18000元）。
【案件焦点】
未及时报案是否影响保险公司赔偿责任的承担；
医疗费保险金如何确定。
【法院裁判要旨】
江苏省南通市海门区人民法院经审理认为：案涉团体意外保险合同系投保人与保险人自愿订立，某保险支公司已收取投保人交纳的保险费，某集团公司是否系真实的投保人均不影响合同的成立。对于赔偿意外伤害伤残保险金20万元双方无争议,对于双方争议焦点，评析如下：
1.沈某未及时报案不影响某保险支公司赔偿责任的承担。某保险支公司依据保险合同条款约定，认为沈某未及时报案，故不承担赔偿责任。《中华人民共和国保险法》第二十一条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，沈某提供的公安机关事故认定书、本院判决书、医院病历卡、医药费发票等证据足以证实其受伤原因、事故双方过错程度、损失额，虽沈某未及时向保险公司报案，但被告保险公司凭上述证据完全可以确定其应承担的赔偿责任。
2.某保险支公司酌情赔偿医疗保险金。某保险支公司认为沈某从第三人处获得了赔偿，依据条款的约定，其只承担医疗费的剩余部分。经查,沈某与案外人郁某某协商确定赔偿项目时包含医药费在内，郁某某共赔偿98万元，但沈某遭受损失中，仅残疾赔偿金达到100余万元，加之医药费27万余元、康复医院护理费（目前已有8万余元）、护理费、误工费、精神抚慰金等，显然超出了已赔偿数额。同时也不排除在订立协议时沈某方在有保险获得赔偿情况下，可能存在放弃某些费用赔偿的心理，因此不能机械地按照比例确定医药费获赔数额。本院认为，在案涉争议的处理上，更要注重人文关怀，人的生命是无价的，沈某突遭意外、至今仍持植物生存状态，令人痛惜，保险公司虽是营利法人，但亦应履行社会责任，在合理范围内尽可能弥补沈某遭受的伤害。综上，本院酌情确定由某保险支公司支付医疗保险金15万元。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十一条、第二十三条、第四十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：
一、被告某保险支公司给付原告沈某意外伤害伤残保险金20万元、医疗保险金15万元、住院津贴保险金6800元，合计356800元，于本判决生效之日起十日内履行完毕。二、驳回原告沈某的其他诉讼请求。
一审判决后，双方均未上诉，本案已生效。
【法官后语】
本案主要涉及的是侵权赔偿与保险赔偿共存情况下，医疗费保险金的确定规则。随着商业保险的不断完善，以及国家政策的鼓励和支持，越来越多的用人单位和个人选择购买商业保险来转移自己的风险。在购买商业保险发生侵权损害的情况下，必然产生侵权赔偿与保险赔偿如何处理的问题，此时争议最大的往往是医疗费部分，只有确定规则，才能保证裁判的统一，衡平各方利益，维护社会公平正义。
侵权损害赔偿请求权的基础是当事人自身的人身权益，其适用的是民法的归责原则，属于民法的调整范围。而商业保险是当事人在不违反法律禁止性规定前提下缔结合同的意思自治行为，属于商法的调整范畴。因为保险分为人身保险和财产保险，导致了不同的保险适用不同的赔偿原则。人身保险合同由于标的的人格化，基于人身无价的民法理念，在人身保险合同领域，不适用保险代位权制度和损失填补原则。而财产保险合同是以财产及其有关利益为保险标的，所以严格适用保险代位权制度和损失填补原则。
侵权情况下医疗费的侵权赔偿及保险赔偿的处理。首先需要明确的是保险分散的是投保人和被保险人的风险，而不是侵权人的风险，所以在侵权纠纷中，侵权人是无扣减的请求权的。其次医疗费系被保险人身体受到伤害而支付的费用，所以保险标的是被保险人的身体，在确定赔偿规则时只能依据人身保险合同的赔偿原则，不适用保险代位权制度和损失填补原则。再次保险合同作为当事人缔结的合同，仍应尊重当事人的意思自治，允许当事人在不违反法律禁止性规定的前提下，以保险条款或保单特别约定等方式，自行创设权利义务。故在人身保险合同纠纷案件中，如果保险合同有效条款约定予以扣减被保险人从其他途径获得的医疗费赔偿部分的，则应当尊重当事人意思自治，予以扣减；如没有约定则不适用损失填补原则，保险公司无权要求扣减，且赔偿后无代位请求权。
综上，本案系人身保险合同纠纷，在双方合同约定扣减的情况下，应当予以扣减。但本案的特殊性在于侵权纠纷处理过程中侵权人与被侵权人订立的赔偿协议采取了“一揽子”赔偿的原则，被侵权人处于植物人状态，侵权赔偿既未赔偿被侵权人的全部损失，又未明确赔偿费用中医疗费的具体数额。如何公正地衡平各种利益关系，合理地确定保险公司医疗费保险赔偿金的扣减比例，则考验法官的智慧。本案承办人综合考虑侵权赔偿协议的赔偿数额、被侵权人因损害造成一级伤残的损失数额，并兼顾生命无价的理念、作为营利法人的保险公司亦应履行相应的社会责任等，确定比例，换算出扣减后保险公司医疗费的赔偿数额。各方当事人均予以接受，合理合法地解决了双方的争议。（姜妮妮）