2019年1月16日，马某的家人为马某在某保险公司投保了人生重大疾病保险。2020年9月10日，尚在保险期间内的马某因头晕等症状前往张家港市中医院治疗，因病情严重，马某当日被送往苏州大学附属第一医院，2020年9月10日至2020年9月12日在该院住院。2020年9月12日转院至上海市第十人民医院就诊，转院时，苏州大学附属第一医院出院诊断为脑干海绵状血管畸形伴蛛网膜下腔出血、脑干出血。随后马某于2020年9月14日在上海进行脑干病损切除手术，术后马某向保险公司申请理赔，但某保险公司认为，根据保险条款的约定，马某实施手术的原因为脑干海绵状血管畸形,属于国际疾病分类标准中的遗传性疾病，对于因遗传性疾病引起的治疗手术等情形不属于保险公司的保险责任，因此拒绝理赔。2021年1月18日，马某起诉至张家港法院。
张家港法院审理认为，案涉保险合同合法有效，合同的责任免除部分虽包含“先天性畸形、变形或染色体异常”，但释义时的条款表述仅为“先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”，并未对何为“先天性畸形”等进行解释说明。而“先天性畸形”为医学专业术语，且种类繁多，投保人作为普通人难以对其概念、内容等有准确的理解。某保险公司未能证明就《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），对“先天性畸形”的概念、内容及法律后果向投保人作出常人能够理解的说明，也未能证明对免赔情形进行了提示和明确说明，故免赔条款对投保人不产生效力。故判决某保险公司支付马某重大疾病保险保险金30万元。
法官点评
依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”在实践中，保险公司应当对免责条款尽到提示和明确说明义务，确保投保人已充分理解免责条款。本案中保险公司因未能证明向投保人释明“先天性畸形”的概念、内容及法律后果及免赔情形，未能充分履行提示和明确说明义务，应当承担理赔责任。（盛心怡）
